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【政策解读】《关于调整黔东南州城镇职工基本医疗保险相关政策的建议》的解读说明

2017-07-14 10:57:10信息来源:州人社局浏览次数:字体:[ ]

《州人民政府办公室关于调整黔东南州城镇职工基本医疗保险相关政策的通知》(黔东南府办函﹝2017﹞160号)已于2017年7月6日发布,现将《关于调整黔东南州城镇职工基本医疗保险相关政策的建议》(以下简称《建议》),起草情况作如下解读说明:

一、起草的背景和依据

(一)背景

我州城镇职工基本医疗保险是按照《黔东南州人民政府办公室关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹实施办法的通知》(黔东南府办发〔2011〕153号)来执行的。目前,职工医疗保险政策主要存在以下几个方面突出问题:一是医疗保险基金总收入中单位缴纳部分划入职工个人账户比例过高,导致职工医疗保险统筹基金占比减少;二是住院起付标准偏低,没有起到“门槛”的作用;三是就医没有实现分级诊疗,转诊转院存在不规范的行为。为确保职工基本医疗保险可持续发展,调整医疗保险相关政策势在必行。

(二)依据

1、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号);

2、人力资源和社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发〔2009〕67号);

3、原省劳动和社会保障厅、省卫生厅《关于印发贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定的通知》(黔劳社厅发〔2000〕9号);

4、省人力资源和社会保障厅《关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户政策的意见》(黔人社厅发〔2015〕35号);

5、州人民政府办公室《关于印发黔东南州推进分级诊疗制度建设工作实施方案的通知》(黔东南府办函〔2016〕220号);

6、州人民政府法制办公室《关于做好规范性文件修订工作的通知》(黔东南府法函〔2016〕18号)。

    二、起草过程

2016年初,我局在对我州城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户基金进行充分测算的基础上,拟草了《关于调整黔东南州城镇职工基本医疗保险相关政策的建议》(初稿)。同年6月,前往铜仁、黔南、黔西南、贵阳市进行学习调研,对《建议》(初稿)修改完善,于同年8月8日分别呈送州委办、州人大办、州政府办、州政协办,州财政局、州卫计委、各县市(区)人力资源和社会保障局,州医院、贵医第二附属医院、州中医医院等单位和州人社局副县级以上领导征求意见建议,同时进行社会稳定风险评估并召开了听证会,共收集到意见建议53条,修改后,送州纪委、州法制办审核通过形成本《建议》报州政府第113次常务会议通过。

    三、主要内容

本《建议》分为调整住院起付线标准和转诊转院政策、调整个人账户划入比例、调整医疗保险基金年度最高支付限额、机关事业单位工作人员参加医疗保险规定、政策执行时间五个部分。

    四、需要重点说明的几个问题

(一)调整住院起付线标准问题

1政策调整内容:

项目

政策调整前

政策调整后

住院起付线标准

住院起付线标准

一级医院

60元

200元

二级医院

200元

300元

三级医院

300元

600元

办理转院

与上相同

1200元

未办理转院

不报销

1500元

2、说明:国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)令规定“起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右”。原政策规定的住院起付线平均只有186元,只占1998年黔东南州职工年平均工资4260元的4.3%,远低于国家规定10%的标准。过低的住院起付线没有起到 “门槛”的作用。近几年,由于上述不合理因素,导致医院门诊挤住院、小病挤大医院、挂床住院、转外就医等现象普遍发生,住院率及住院费用的大幅攀升,加大了医疗保险基金的支出,增加了医疗保险基金安全风险。

同时,从现行的住院起付线看,二、三级医院的住院起付线差距过小,仅差100元,也没有起到按病情分流病人的作用。政策调整时提高一、二、三级医院住院起付线标准,加大二、三级医院住院起付线和转外住院起付线差距。

调整后住院起付线平均为366元,达到国发〔1998〕44号令当年黔东南州职工年平均工资4260元的8.5%,仍控制在职工年平均工资的10%以内。

3、住院起付线调整前后待遇差测算:

医院

级别

合规费用2372.61元

调整幅度

合规费用25893.15元

调整幅度

调整前

调整后

调整前

调整后

实际报销比

实际报销比

实际报销比

实际报销比

一级

89.43%

84.02%

5.41%

91.54%

91.04%

0.50%

二级

82.14%

78.36%

3.78%

89.01%

88.66%

0.35%

三级

76.26%

65.22%

11.04%

86.29%

85.28%

1.01%

经测算对比,政策调整前后医疗待遇差因医疗费用实际发生额的多少而变化,费用越高待遇差就越小,费用越低待遇差就越大,但总的政策调整前后报销待遇只相差160元。从表上可看出,当发生医疗费用较大时,起付线调整对参保病人住院医疗待遇影响不大,只有零点几个百分点。政策调整后,小病住院个人负担费用加大,住院起付线调整基本起到“门槛”的作用,能较好的防止小病大养、门诊挤住院现象的发生,合理引导病人就医。

(二)调整转诊转院医疗费用报销个人自付比例问题

1政策调整内容:

项目

政策调整前

政策调整后

个人自付比例

个人自付比例

办理州内二级转三级

增加5%

增加10%

办理转州外住院手续

增加5%

增加10%

未办理转州外住院手续

不报销

50%

2、说明:我州政策规定,经批准的转诊转院,合规医疗费用报销时,个人自付比例在原基础上只增加5%。转诊转院报销个人自付比例与正常住院报销个人自付比例差距太小,导致转外就医率大幅上升,达不到按病情分流病人的作用。根据统计,2015年全州50%的医疗费用发生在州级,30%医疗费用转往州外,只有20%的医疗费用发生在县级,远不符合90%的病患者不出县的医改规定。我州转诊转院报销比例平均达83.32%,与正常住院平均报销比例88.94%仅相差5.62个百分点,转诊转院政策没有起到分级诊疗的引导作用。

按照原省劳动和社会保障厅、省卫生厅《关于印发贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定的通知》(黔劳社厅发〔2000〕9号)文件 “凡转外医疗的人员,可适当增加个人自付比例,具体比例由各统筹地区自定”规定,对转诊转院个人自付比例进行适当调整。

3、转诊转院政策调整后待遇差测算:

转院

类别

合规费用25893.15元

调整幅度

调整前

调整后

实际报销比

实际报销比

转州外一级

86.55%

77.96%

8.59%

转州外二级

84.05%

76.01%

8.04%

转州外三级

81.35%

73.72%

7.63%

未办转院手续

不报销

47.10%

47.10%

转诊转院政策调整后,待遇差总量加大,达到13.7个百分点,有利于引导参保病人分级诊疗,但待遇调整幅度仅为8.08个百分点,控制在10%以内,报销金额平均相差1228元,幅度不大。另外,未办转诊转院手续发生的医疗费用,这次调整给予报销50%,也给参保病人充分的住院选择权,使转诊转院政策更有利于分级诊疗制度的实施。

(三)调整个人账户划入比例问题

1政策调整内容:

政策调整前划入比例

类别

45周岁以下

45周岁(含45周岁)以上

划入比例

划入比例

个人

单位

个人

单位

在职

2%

1%

2%

2%

退休

4%

4%

政策调整为:

(1)在职人员(含延续缴费退休人员)个人账户划入比例

类别

个人缴费部分(月)

单位缴费部分(月)

划入基数

划入比例

划入基数

划入比例

40周岁以下

个人缴费基数

2%

个人缴费基数

0.8%

40周岁—50

周岁以下

个人缴费基数

2%

个人缴费基数

1.2%

50周岁-60

周岁以下

个人缴费基数

2%

个人缴费基数

1.4%

60周岁及以上

个人缴费基数

2%

个人缴费基数

2%

 

(2)退休人员(含提前退休人员)个人账户划入比例

年龄

划入金额

60周岁以下

500元/年

60周岁-70周岁以下

700元/年

70周岁-80周岁以下

1400元/年

80周岁及以上

1600元/年

   (3)退休人员个人账户划入比例根据职工基本医疗保险统筹基金结余情况每两年调整一次。

2、说明:国务院国发〔1998〕44号文件规定“划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右”。2015年,全州职工医疗保险单位缴纳收入4.59亿元,按原政策划入个人账户1.99亿元,划入比例达到43.37%,高出国发〔1998〕44号文件规定30%的13.37个百分点,导致职工医疗保险统筹基金少收入近6000多万元,给职工医保持续发展带来基金安全风险。根据贵州省人力资源和社会保障厅《关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户政策的意见》(黔人社厅发〔2015〕35号)文件要求,对职工医保个人账户划入比例进行调整。

政策主要调整45周岁至70周岁以下的提前退休人员个人账户划入比例,这部分人员处于在职和退休交叉期,原个人账户划入金额差距较大,从医疗的角度来说有失公平。政策调整后,提前退休人员个人账户金额与在职人员的个人账户金额相差不大,较为公平。另外,政策调整后,70岁及以上退休人员的个人账户划入金额比原划入金额增加,更加体现了个人账户划入政策对年龄偏大人员的倾斜。

(四)调整医疗保险基金年度最高支付限额问题

1政策调整内容:

项目

政策调整前

政策调整后

最高支付限额

最高支付限额

统筹基金

5万元

8万元

大病补助基金

15万元

12万元

2、说明:2015年,全州职工大病保险基金收入2580万元,而大病保险基金支出是7551万元,大病医疗费用收不抵支,当期缺口4971万元,实际上是用统筹基金进行了垫支。在医疗保险费用结算总额控制不变,不增加大病保险基金筹资额的情况下,按照2015年住院人次及住院统筹基金支出情况,统筹基金最高支付限额从5万元调整为8万元后,大病保险资金将减少5000万元左右,可使统筹基金和大病基金能够相互收支均保持平衡。

(五)执行时间问题

政策调整从2017年7月1日起执行。主要是为了方便医保业务数据的统计和财务账务的处理。

 

2017年7月11日

(编辑:)
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